Prohlášení zákonných zástupců dítěte (bezinfekčnost) – adaptační pobyt Velehrad

Vyplňte online, podepište a odešlete elektronicky škole.

Adaptační pobyt Kemp Velehrad, 2. 9. – 4. 9. 2026.
Prohlášení vyplňte nejdříve 1 den před odjezdem – tedy 1. nebo 2. 9. 2026.

Dítě

Jméno dítěte *

Příjmení dítěte *

Datum narození *

Třída / ročník *

Zdravotní údaje

Informace o případné alergii dítěte

Informace, pokud dítě užívá léky

Zákonný zástupce

Jméno a příjmení zákonného zástupce *

E-mail *

Telefon *

Prohlášení

Prohlašuji ve smyslu § 9 odst. 1, zákona č. 258/2000 o ochraně veřejného zdraví v platném znění, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti, které je v mé péči, změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění, okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že by v posledních 7 dnech před odjezdem na školní akci přišlo do styku s osobami nemocnými infekčním onemocněním nebo podezřelými z nákazy. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

Souhlas s ošetřením dítěte a odstraněním klíštěte během školního výletu

v termínu 2. – 4. 9. 2026

Souhlasím, aby mému dítěti bylo odstraněno klíště a mé dítě bylo ošetřeno pedagogickým pracovníkem Active Learning Základní školy s.r.o.

Prohlášení o bezinfekčnosti jsem přečetl(a) a v plném rozsahu s ním souhlasím.

Souhlasím s ošetřením dítěte a odstraněním klíštěte během školního výletu.

V (místo) *

Dne (datum) *

Podpis zákonného zástupce

Podepište se prstem (mobil) nebo myší.